Imię i nazwisko Przedstawiciela CCHBC

Lokacja

Wybierz z listy Gdańsk IC Północ IC Południe IC Wschód Katowice Kraków Lokacja domyślna Łódź Warszawa Wrocław

Model lodówki

Wybierz z listy FLEX 130 C Becks FLEX 130 C Bud GREENSYSTEMS CORONA BABY SZ Corona GREENSYSTEMS CORONA MINI Budweiser GREENSYSTEMS CORONA MINI Corona GREENSYSTEMS CORONA SLIM Budweiser GREENSYSTEMS CORONA SLIM Corona GREENSYSTEMS CORONA STANDARD Budweiser GREENSYSTEMS CORONA STANDARD Corona ICOOL 150 Bud ICOOL 300 Becks R290 ICOOL 300 Bud ICOOL 500 Becks ICOOL2-40 Bud

Numer lodówki

Numer outletu

Numer telefonu
Kontaktowy do sklepu

Email

NIP - aktywowanego punktu sprzedaży

Opcja wypłaty

Wybierz z listy Faktura Karta

Rozliczenie

Wybierz z listy Kwartalne Miesięczne

Zdjęcie przed ustawieniem ekspozycji (opcjonalnie)

Zdjęcie po ustawieniu ekspozycji (opcjonalnie)

Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez FORTIS – KOBYLIŃSKI, DAWIEC, CHRABONSZCZEWSKI Spółka jawna z siedzibą w Warszawie przy ul. Gawińskiego 7, wpisaną do Rejestru Przedsiębiorców przez Sąd Rejonowy dla m. st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS 0000080471 („Fortis”), moich danych osobowych zawartych w formularzu w celu i zakresie niezbędnym do wydania nagród.

Zapisz Regulamin